L’infermiere di comunità: dalla Toscana un esempio di sanità d’avanguardia

Un infermiere che fuori dall’ospedale segue il paziente a casa, nella sua vita quotidiana, supportando la famiglia ed evitando così ricoveri frequenti e prolungati.

È l’infermiere “di famiglia e di comunità”, una nuova figura professionale che da poco ha fatto il suo ingresso ufficiale nel sistema sanitario della Toscana. 

Un modello innovativo di assistenza e cura avviato in questi mesi, ma che era già compreso nel progetto di riorganizzazione del sistema di Cure Primarie, denominato “Sanità di iniziativa”, elaborato fin dal 2009 in Toscana. Un progetto, questo, nato per gestire nel modo più efficace e capillare la presa in carico dei pazienti con patologie croniche e invalidanti.

Cosa fa l’infermiere di comunità

L’infermiere di comunità, dunque, tiene sotto osservazione lo stato di salute dei pazienti, utilizzando diverse modalità: visite domiciliari, follow up telefonici, telemedicina; intercetta e riconosce i bisogni prima che diventino emergenze, supporta la rete familiare e dei care givers, orienta la famiglia nell’accesso appropriato e tempestivo alla rete dei servizi presenti sul territorio. Insomma, si fa garante attivo della presa in carico del paziente lungo l’intero percorso assistenziale, agendo in costante sinergia con il medico di famiglia. Il suo lavoro di assistenza e cura si svolge nell’ambito delle direttive del Piano Nazionale Cronicità, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nel 2016. Il Piano è il documento che, in attuazione del Patto per la salute 2014-2016, disciplina le modalità di assistenza e tutela del crescente numero di pazienti affetti da malattie croniche.

La cronicità è in progressiva crescita: si stima che circa il 70-80% delle risorse sanitarie nei paesi avanzati sia oggi speso per la gestione delle malattie croniche e che nel 2020 le stesse rappresenteranno l’80% di tutte le patologie nel mondo. In Italia sono quasi 24 milioni le persone che hanno una o più malattie croniche.

La fase pilota di avvio del progetto dell’infermiere di comunità – dopo un percorso formativo organizzato a livello regionale e rivolto agli operatori sanitari delle “zone distretto” – durerà un anno e si svolgerà in almeno 2 zone per ciascuna Asl toscana. Una “cabina di regia” tecnica regionale, composta dai direttori dei Dipartimenti delle professioni infermieristiche e ostetriche, dai direttori dei Dipartimenti delle cure primarie e dai rappresentanti legali degli Ordini degli infermieri della Toscana, controllerà l’andamento del progetto e ne valuterà l’impatto sul sistema sanitario regionale.

L’invecchiamento della popolazione

“L’invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento delle malattie croniche, e quindi la necessità di aiutare le persone a vivere nel proprio domicilio il più possibile, garantendo un aiuto nella vita di tutti i giorni – ha dichiarato Stefania Saccardi, assessore regionale alla Salute – è un obiettivo fondamentale del modello di cure primarie promosso dalla Regione Toscana. L’ambito domiciliare è il contesto preferenziale in cui perseguire gli obiettivi di salute dei singoli e delle famiglie. In assenza di un sistema di cure così concepito, infatti, l’ospedale diventa spesso l’unico punto di accesso al sistema sanitario, con conseguenze negative per la qualità di vita degli assistiti, che potrebbero e preferirebbero essere curati a casa, e problemi organizzativi per la congestione delle attività ospedaliere”.

Paolo Zoppi, Direttore del Dipartimento Assistenza Infermieristica e Ostetrica dell’Azienda USL Toscana Centro, parla di “un cambiamento di cultura, di un processo graduale, ma i cui risultati, come le evidenze ci dimostrano, saranno di elevato valore. Il cittadino potrà in futuro beneficiare degli effetti di quello che a livello internazionale è considerato un modello all’avanguardia”.

“L’infermiere – continua Zoppi – diviene il riferimento per una popolazione geograficamente definita e conosciuta e sarà, in sinergia con il medico curante, la figura sanitaria qualificata che si occuperà dell’intero gruppo familiare, spaziando dagli stili di vita, alle cure di fine vita, avvalendosi quando necessario di colleghi esperti in ambiti specifici; ma anche il facilitatore delle risposte sanitarie, per il singolo, la famiglia e la collettività a cui si riferisce”.

La propria casa, dunque, diventa il luogo privilegiato dove perseguire gli obiettivi di salute dei singoli e delle famiglie. Da qui la necessità di avvicinare sempre più la risposta sanitaria al domicilio del cittadino, sul territorio, ovvero dove nasce il bisogno.